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Versicherungsrecht

Versicherungsrecht – Zu den Unfallversicherungsbedingungen zum Aufenthalt in Sanatorien, Erholungsheimen und Kuranstalten

08.01.2020

BGH: Eine Unfallversicherungsbedingung, nach der Krankenhaustagegeld bei einem Aufenthalt in Sanatorien, Erholungsheimen und Kuranstalten entfällt, schließt diesen Anspruch auch für den Aufenthalt in einer Rehaklinik aus.

Die Klägerin verlangt die Zahlung von Krankenhaustagegeld aus einer bei der Beklagten gehaltenen Unfallversicherung. Dem Versicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen "NBA-AUB 95" der Beklagten zugrunde. Darin heißt es in § 7 "Die Leistungsarten" unter anderem:
"IV. Krankenhaustagegeld
(1) Krankenhaustagegeld wird für jeden Kalendertag gezahlt, an dem sich der Versicherte wegen des Unfalles in medizinisch notwendiger vollstationärer Heilbehandlung befindet, längstens jedoch für fünf Jahre vom Unfalltage an gerechnet.
(2) Krankenhaustagegeld entfällt bei einem Aufenthalt in Sanatorien, Erholungsheimen und Kuranstalten."

Die Klägerin hat behauptet, am 02.07.11 in der Küche von einer Leiter gestürzt und mit der linken Schulter auf den Fußboden aufgeschlagen zu sein. Infolge des Unfalles habe sie Zerrungen der Wirbelsäule sowie eine Schleimbeutelentzündung erlitten. Deswegen sei sie im Jahr 2011 an der Wirbelsäule operiert worden. Da die Beschwerden danach nicht verschwunden seien, sei ein Aufenthalt in der "Reha-Klinik Am K." vom 03. bis 24.09.13 erforderlich gewesen. Dadurch seien die unfallbedingten Verletzungen ausgeheilt. Das Amtsgericht hat die Klage auf Zahlung von Krankenhaustagegeld für 22 Tage abgewiesen. Das Landgericht hat die allein den Zahlungsantrag betreffende Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Mit der Revision verfolgt die Klägerin ihr Klagebegehren beschränkt auf die Zahlung von Krankenhaustagegeld für 21 Tage weiter.

Ohne Erfolg, wie der BGH entschied. § 7 IV Abs. 2 NBA-AUB 95 stehe einem Anspruch der Klägerin auf Krankenhaustagegeld entgegen. Eine Unfallversicherungsbedingung, nach der Krankenhaustagegeld bei einem Aufenthalt in Sanatorien, Erholungsheimen und Kuranstalten entfalle, schließe diesen Anspruch auch für den Aufenthalt in einer Rehaklinik aus. Allgemeine Versicherungsbedingungen seien so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehe. Dabei komme es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. In erster Linie sei vom Bedingungswortlaut auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln seien zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar seien. Dabei sei zu berücksichtigen, dass das Versicherteninteresse bei Risiko- und Leistungsausschlussklauseln in der Regel dahin gehe, dass der Versicherungsschutz nicht weiter verkürzt werde, als der erkennbare Zweck einer Klausel dies gebiete. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer brauche nicht mit Lücken im Versicherungsschutz zu rechnen, ohne dass die Klausel ihm dies hinreichend verdeutliche. Deshalb seien Risikoausschlussklauseln eng und nicht weiter auszulegen, als es ihr Sinn unter Beachtung ihres wirtschaftlichen Zwecks und der gewählten Ausdrucksweise erfordere. Auch nach diesem engen Maßstab erfasse die Klausel jedoch Aufenthalte in Rehakliniken. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer werde aufgrund des allgemeinen Sprachgebrauchs Rehakliniken und die in der Klausel genannten Sanatorien als vergleichbare Einrichtungen ansehen. Der ältere und früher üblichere Begriff des Sanatoriums sei inzwischen teilweise durch den der Rehaklinik ersetzt worden. Die Rehaklinik sei daher ein Synonym des Sanatoriums. Die Definition des Sanatoriums als "unter ärztlicher Leitung stehende Anstalt [in klimatischgünstiger, landschaftlich schöner Lage], in der chronisch Kranke oder Genesende behandelt werden", erfasse sowohl Rehakliniken als unter ärztlicher Leitung stehende Anstalten, in der Genesende behandelt werden, als auch speziellere, der "Kuranstalt" näherstehende Einrichtungen in klimatisch günstiger Lage, die vor allem chronisch Kranken dienten. Der Versicherungsnehmer werde erkennen, dass der Versicherer mit dieser Ausschlussklausel den Zweck verfolge, medizinische Abgrenzungsschwierigkeiten zu vermeiden. Der Aufenthalt in den dort genannten Einrichtungen sei typischerweise von längerer Dauer - was gerade für die Gewährung von Krankenhaustagegeld erkennbar von Bedeutung sei - und erschwere damit dem Versicherer die Feststellung, ob es sich bei der Behandlung des Versicherungsnehmers noch um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung der Unfallfolgen oder bereits um eine der allgemeinen Erholung dienende Maßnahme handle, für die kein Versicherungsanspruch bestehe. Diese Frage stelle sich für den Aufenthalt in einer Rehaklinik in gleicher Weise wie beiden anderen Einrichtungen dieser Gruppe. Die - so werde der Versicherungsnehmer erkennen - in der Ausschlussklausel genannten Einrichtungen entsprächen auch in ihrer Funktion einer Rehaklinik. Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen und Rehabilitationsmaßnahmen seien miteinander vergleichbar. Die Anstalten für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie für Rehabilitationsmaßnahmen bildeten eine Gruppe, die sich deutlich von den Krankenhäusern unterscheide. Für ein Krankenhaus stehe eine den Anforderungen an eine intensive und möglichst umfassende medizinische und ärztliche Betreuung und Behandlung entsprechende Ausstattung im Vordergrund. Demgegenüber stelle die Durchführung einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung hinsichtlich der Intensität des Einsatzes von medizinischem Personal und/oder beim Einsatz besonderer medizinisch-technischer Geräte geringere Anforderungen, als sie bei einer Krankenhausbehandlung vorauszusetzen seien. Nach dieser Unterscheidung werde der Versicherungsnehmer auch Aufenthalte in Rehakliniken, in denen nach der ambulanten oder stationären Erstversorgung der Unfallverletzungen auf Kosten eines Sozialversicherungsträgers eine zusätzliche Behandlung zur Herstellung der vollen Leistungsfähigkeit erfolge, dem "Aufenthalt in einem Sanatorium" in der Ausschlussklausel zuordnen. Dem stehe nicht entgegen, wenn der Aufenthalt in einer Rehaklinik - wie hier für die streitgegenständliche Behandlung vorgetragen - unter ärztlicher Überwachung stattfinde und auf einem umfassenden Behandlungsplan basiere. Aus dem systematischen Zusammenhang der Regelung zum Krankenhaustagegeld in § 7 IV NBA-AUB 95 werde für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer deutlich, dass auch in Sanatorien, Kuranstalten, Erholungsheimen und den ihnen gleichzusetzenden Rehakliniken medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen eines Unfalles durchgeführt würden. Ein Anspruch auf Krankenhaustagegeld komme nach § 7 IV Abs.1 NBA-AUB 95 nur für diese Behandlungen in Betracht. Die Ausschlussklausel in § 7 IV Abs. 2 NBA-AUB 95 wäre daher überflüssig, wenn in den davon erfassten Einrichtungen keine solche Behandlung stattfände. Eine Heilbehandlung sei jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit oder Unfallfolge verursacht worden sei, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abziele. Die Überwachung des Behandlungsverlaufs durch Ärzte oder ärztliche Visiten und Untersuchungen als Teil einer Heilbehandlung könnten daher auch in Einrichtungen stattfinden, die von der Ausschlussklausel erfasst würden. Nach diesen Grundsätzen werde der streitgegenständliche stationäre Aufenthalt vom Leistungsausschluss erfasst. Die Einrichtung, in der sich die Klägerin aufgehalten habe, sei eine Rehaklinik und biete krankengymnastische und balneophysikalische Therapieleistungen an. Die Bezeichnung der Einrichtung als "Fachklinik für Onkologie/Hämatologie, Neurootologie, Rheumatologie und Orthopädie" sei dagegen für die Einordnung ohne Bedeutung. Die Firmierung einer Einrichtung lasse erfahrungsgemäß häufig ihren Charakter nicht mit Sicherheit erkennen. Ausschlaggebend könne hier nur die objektive Sachlage sein. Auch die Qualität oder Zertifizierung der Einrichtung sei für die Eigenschaft als Rehaklinik im Sinne der Versicherungsbedingungen ohne Belang. Der Anwendungsbereich der Ausschlussklausel berücksichtige solche Merkmale nicht.  Einer Anwendung des Leistungsausschlusses könne auch nicht mit Erfolg entgegengehalten werden, die Behandlung der Klägerin in dieser Rehaklinik habe einer Krankenhausbehandlung entsprochen. Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer werde aus dem Wortlaut der Klausel deutlich, dass der Leistungsausschluss jeden "Aufenthalt" in einer bestimmten Art von Einrichtung erfasse und es nicht auf die Ausgestaltung der Behandlung im jeweiligen Einzelfall ankomme. Die Regelung solle eine Leistung von Krankenhaustagegeld bei einem Aufenthalt in Einrichtungen, in denen sich Patienten nach einem Unfall typischerweise länger aufhielten als in einem Krankenhaus, generell ausschließen.

Quelle: BGH, Urteil IV ZR 240/18 vom 08.01.2020