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Versicherungsrecht

Versicherungsrecht – Zu den Voraussetzungen einer Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung

04.12.2019

BGH: Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) sind deren Erfolgsaussichten grundsätzlich nur am Behandlungsziel der Herbeiführung einer Schwangerschaft zu messen.

Der Kläger, der an einer Kryptozoospermie leidet und auf natürlichem Wege keine Kinder zu zeugen vermag, nimmt den beklagten Versicherungsverein, seinen privaten Krankenversicherer, auf Erstattung der Kosten für insgesamt vier Behandlungszyklen einer In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) und anschließendem Embryotransfer in Anspruch. Im Teil I der dem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung heißt es unter anderem:
"§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes Teil I (MB/KK) (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall
a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen;
b) in der Krankenhaustagegeldversicherung ...
(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. ..."

Die Übernahme der auf insgesamt € 17.508,39 bezifferten Kosten dieser im Herbst 2010 begonnenen und im Jahr 2011 fortgesetzten Behandlungen lehnte der Beklagte ab, weil die Voraussetzungen einer "medizinisch notwendigen Heilbehandlung" im Sinne von § 1 Abs.2 S.1 der Versicherungsbedingungen (im Folgenden: MB/KK) nicht vorgelegen hätten. Der Beklagte verweist unter anderem auf das Alter der im Juli 1966 geborenen Ehefrau des Klägers und eine für ihre Altersgruppe dokumentierte erhöhte Abortrate. Das sachverständig beratene Landgericht hat der auf Zahlung des vorgenannten Betrags gerichteten Klage stattgegeben. Die dagegen gerichtete Berufung des Beklagten hat das Berufungsgericht im Wesentlichen zurückgewiesen. Mit seiner Revision verfolgt der Beklagte den Antrag auf vollumfängliche Klageabweisung weiter.

Der BGH entschied zugunsten des Klägers. Bei der unstreitigen, auf körperlichen Ursachen beruhenden Unfähigkeit des Klägers, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen, handele es sich um eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs.2 S.1 MB/KK. Werde – wie hier - eine IVF in Kombination mit einer ICSI vorgenommen, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so sei die Maßnahme eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet sei, die Unfruchtbarkeit des Mannes zu lindern. Am Vorliegen der von § 1 Abs.2 S.1 MB/KK vorausgesetzten medizinischen Notwendigkeit der vorgenannten Behandlungen sei nicht zu zweifeln. Nach der Rechtsprechung des Senats sei von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht - und damit von einer nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung – dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer zur gewünschten Schwangerschaft führe, signifikant absinke und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15% nicht mehr erreicht werde. Auszugehen sei von der durch das IVF-Register umfassend dokumentierten Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlungen in Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau. In einem zweiten Schritt sei zu prüfen, inwieweit individuelle Faktoren ihre Einordnung in die ihrem Lebensalter entsprechende Altersgruppe rechtfertigten, ob also ihre persönlichen Erfolgsaussichten höher oder niedriger einzuschätzen seien, als die im IVF-Register für ihre Altersgruppe ermittelten Durchschnittswerte es auswiesen. Die Würdigung der erhobenen Beweise sei grundsätzlich dem Tatrichter vorbehalten. Diese sei ordnungsgemäß erfolgt. Insbesondere habe das Berufungsgericht die Anzahl der Behandlungen in den Blick genommen und berücksichtigt, dass eine Vielzahl an vergeblichen Versuchen die individuelle Erfolgsaussicht zu verringern vermöge. Dass es dabei zu dem Ergebnis gelangt sei, hier sei es aufgrund besonderer individueller Faktoren dennoch gerechtfertigt, die Erfolgsaussichten der Behandlungen jeweils höher einzuschätzen als vom IVF-Register für die Altersgruppe der Ehefrau des Klägers generell ausgewiesen, sei rechtlich nicht zu beanstanden. Bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung sei über die Prüfung der Wahrscheinlichkeit des Eintritts einer Schwangerschaft hinaus nicht auch eine Prognose über deren mutmaßlichen weiteren Verlauf anzustellen, weshalb es nicht auf die sogenannte "baby-take-home-Rate" ankommen könne. Der Senat habe in seiner Rechtsprechung zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer IVF/ICSI-Behandlung die Erfolgsaussicht bislang lediglich anhand der Wahrscheinlichkeit des Eintritts einer Schwangerschaft beurteilt und damit insbesondere die vom IVF-Register ausgewiesene statistische Abortrate nicht gesondert berücksichtigt. Daran sei festzuhalten, denn die mit Blick auf die Notwendigkeit der Heilbehandlung zu treffende Erfolgsprognose könne grundsätzlich lediglich den mit der Heilbehandlung erstrebten Erfolg zum Gegenstand haben. Ziele eine IVF/ICSI-Behandlung darauf ab, eine Schwangerschaft herbeizuführen und so die medizinisch bedingte Unfähigkeit eines Paares, auf natürlichem Wege ein Kind zu zeugen, insbesondere auch - wie hier - eine Unfruchtbarkeit des Mannes, zu lindern, so seien die Erfolgsaussichten einer solchen Behandlung an deren Behandlungsziel, der Herbeiführung der Schwangerschaft, zu messen. Auf nachfolgende, den weiteren Schwangerschaftsverlauf oder die Geburt begleitende oder gar gefährdende Umstände ziele die Behandlung nicht ab und nehme darauf auch nicht notwendigerweise Einfluss. Das nach einer mittels reproduktionsmedizinischer Maßnahmen herbeigeführten Schwangerschaft allgemein bestehende und in Abhängigkeit zum Alter der Mutter steigende Risiko einer Fehlgeburt sei mithin grundsätzlich nicht mehr Gegenstand der Behandlung der Unfruchtbarkeit, sondern Teil eines allgemeinen Lebensrisikos, welches werdende Eltern unabhängig davon zu tragen hätten, ob ihr Kind auf natürlichem Wege oder mit medizinischer Hilfe gezeugt worden sei. Der Senat habe bereits entschieden, dass der Kinderwunsch von Ehegatten Ausfluss ihres Selbstbestimmungsrechts und deshalb der gerichtlichen Nachprüfung auf seine Notwendigkeit entzogen sei. Ein solcher Entschluss beziehe auch die Inkaufnahme des Risikos einer Fehlgeburt und einer hiermit verbundenen seelischen Belastung ein. Möge daher der Kinderwunsch auch der Anlass für die Inanspruchnahme der Heilbehandlung zur künstlichen Befruchtung sein, so sei deren körperfunktionsersetzende Wirkung mit der Übertragung der befruchteten Eizelle in die Gebärmutter beendet. Das Selbstbestimmungsrecht der Ehegatten umfasse grundsätzlich auch die Entscheidung, sich den Kinderwunsch in fortgeschrittenem Alter unter Inkaufnahme altersspezifischer Risiken zu erfüllen. Hiermit wäre es grundsätzlich nicht vereinbar, die medizinische Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung über die Erfolgswahrscheinlichkeit der Herbeiführung einer Schwangerschaft hinaus auch am voraussichtlichen weiteren Verlauf der Schwangerschaft zu messen, soweit sich diese Prognose allein auf generelle statistische Erkenntnisse stütze. Anders könne es allenfalls dann liegen, wenn aufgrund individueller gesundheitlicher Beeinträchtigungen der Eltern eine Lebendgeburt wenig wahrscheinlich erscheine. So liege es nach den Feststellungen des Berufungsgerichts im Streitfall aber nicht. Soweit die Revision darauf verweise, nach der Behauptung des Beklagten habe aufgrund des Alters der Ehefrau des Klägers, ihres AMH-Wertes und eines Uterusmyoms eine Fehlgeburtswahrscheinlichkeit von deutlich über 55,92 % bzw. 70 % bestanden, habe das Berufungsgericht in den Urteilsgründen dargelegt, dass und weshalb es sich der Einschätzung des gerichtlich bestellten Sachverständigen angeschlossen habe, der zufolge weder der AMH-Wert der Ehefrau des Klägers zu niedrig gewesen sei noch die frühere Entfernung von Polypen aus ihrer Gebärmutterschleimhaut negativen Einfluss auf die Erfolgsaussichten einer Schwangerschaft gehabt habe. Soweit die Revision meine, die Wahrscheinlichkeit einer Fehlgeburt könne zumindest aus Gründen der Verhältnismäßigkeit und des Gebots der Rücksichtnahme nicht unberücksichtigt bleiben, stütze sie sich auf eine Entscheidung des Senats aus 1986. Damals habe der Senat betont, ein Versicherungsnehmer müsse bei der Inanspruchnahme einer IVF-Behandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die Versichertengemeinschaft nehmen, und der Versicherer brauche jedenfalls ganz unverhältnismäßige Kosten nicht zu erstatten. Mittlerweile habe der Senat diese Erwägungen allerdings dahin konkretisiert, dass schon der geforderte Grad der Erfolgsaussicht die Erstattung für beliebig oft wiederholte erfolglose Behandlungen regelmäßig ausschließe, und der Bereich, in dem eine Leistungsfreiheit des Versicherers nach Treu und Glauben in Betracht zu ziehen sei, auf besondere Einzelfälle beschränkt bleibe. Daran sei festzuhalten. Insbesondere sei § 1 Abs.2 MB/KK nicht zu entnehmen, dass außer der medizinischen Notwendigkeit andere (finanzielle) Aspekte bei der Beurteilung der Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Heilbehandlung eine Rolle spielen sollten. Besondere Umstände, die das Erstattungsverlangen des Klägers treuwidrig erscheinen ließen, seien hier nicht ersichtlich.

Quelle: BGH, Urteil IV ZR 323/18 vom 04.12.2019