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Versicherungsrecht

Versicherungsrecht – zum befristeten Anerkenntnis in der Berufsunfähigkeitsversicherung

09.10.2019

BGH: Ein befristetes Anerkenntnis in der Berufsunfähigkeitsversicherung setzt sowohl das Vorliegen eines sachlichen Grundes als auch eine Begründung der Befristung durch den Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer voraus.

Der Kläger verlangt von der Beklagten weitere Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung. Diese schloss der Kläger, der selbständig als Betreuer von PC-Netzwerken arbeitete, mit der Beklagten im Jahr 2012 nach dem Tarif ʺASBV M-12 bei Berufsgruppe 1+ʺ ab. Die dem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden Besonderen Versicherungsbedingungen der Beklagten (im Folgenden: AVB) enthalten folgende Bestimmungen:
"§5 Wann liegt Berufsunfähigkeit für die Berufsgruppen 1+ bis 3 und K vor?
(1) Berufsunfähigkeit [...] liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall, was ärztlich nachzuweisen ist, voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50% außerstande ist, ihren vor Eintritt der gesundheitlichen Beeinträchtigung zuletzt ausgeübten Beruf [...], so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, nachzugehen. [...]
(3) Bei einer selbstständig oder freiberuflich tätigen versicherten Person setzt Berufsunfähigkeit zusätzlich voraus, dass sie außerstande ist, durch zumutbare Umorganisation ihres Arbeitsplatzes oder ihres Tätigkeitsbereichs sowie durch Zuweisung betrieblich anfallender Arbeitsabläufe an Mitarbeiter, sich ein Tätigkeitsfeld zu schaffen, das mindestens 50 %ige Berufsunfähigkeit ausschließt. [...] Wann liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn eine Prognose nicht möglich ist?
(7) Kann nicht festgestellt werden, dass ein Zustand gemäß den Absätzen 1 bis 5 voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen andauern wird, gilt es als Berufsunfähigkeit von Beginn an, wenn der entsprechend beeinträchtigende Zustand tatsächlich länger als sechs Monate angedauert hat.[...]
§8 Wann geben wir eine Erklärung über unsere Leistungspflicht ab?
(1) Nach Vorliegen aller entscheidungserheblichen Unterlagen erklären wir innerhalb von höchstens vier Wochen in Textform, ob, in welchem Umfang und für welchen Zeitraum wir eine Leistungspflicht anerkennen.[...] Für die Berufsgruppen 1+ bis 3 und K gilt:
(2) Grundsätzlich sprechen wir keine zeitlich befristeten Anerkenntnisse aus. Wir können aber in begründeten Einzelfällen einmalig ein auf maximal 18 Monate zeitlich begrenztes Anerkenntnis aussprechen. Bis zum Ablauf der Frist ist das zeitlich begrenzte Anerkenntnis für uns bindend. Anschließend wird die Berufsunfähigkeit erneut beurteilt.ʺ

Im Oktober 2013 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente. Im Februar 2014 erstellte ein Gutachter, der vom Krankentagegeldversicherer des Klägers beauftragt worden war, eine Stellungnahme, nach welcher der Kläger infolge einer schweren depressiven Episode voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50% außerstande sei, seinem zuletzt ausgeübten Beruf nachzugehen. Es handele sich um einen Dauerzustand, der eine Besserung unwahrscheinlich erscheinen lasse. Die Stellungnahme wurde der Beklagten übermittelt. Mit Schreiben vom 19.03.14 teilte die Beklagte dem Kläger Folgendes mit:
"Sehr geehrter [Kläger], nach Prüfung aller vorliegenden Unterlagen erbringen wir die vertragsgemäßen Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung für den Zeitraum vom 01.03.2014 - 01.06.2015 nach § 173 VVG. Ab diesem Termin entfällt die Beitragszahlung.[...] Die künftig fälligen Renten überweisen wir jeweils im voraus auf das angegebene Konto.[...]"
Im Mai 2015 beantragte der Kläger, die Versicherungsleistungen über den 01.06.15 hinaus zu erhalten. Ein von der Beklagten daraufhin eingeholtes ärztliches Gutachten kam zu dem Ergebnis, dass beim Kläger eine leichtgradige depressive Episode mit Somatisierung vorliege und er noch zu mehr als 50% in seiner letzten beruflichen Tätigkeit leistungsfähig sei. Hierauf gestützt lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 18.04.16 weitere Leistungen ab. Der Kläger meint, die Beklagte sei aufgrund ihres Anerkenntnisses im Schreiben vom 19.03.14 über den 01.06.15 hinaus verpflichtet, Versicherungsleistungen zu erbringen. Das Landgericht hat die auf Zahlung von Berufsunfähigkeitsrente, Rückzahlung geleisteter Prämien, Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten sowie Zahlung von Zinsen gerichteten Leistungsanträge des Klägers ebenso abgewiesen wie sein Begehren, festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet sei, ihn von der Prämienzahlungspflicht freizustellen sowie vertraglich vereinbarte Überschüsse an ihn zu zahlen. Seine hiergegen gerichtete Berufung hat das OLG zurückgewiesen.

Der BGH entschied zugunsten des Klägers. Es sei der Beklagten schon deswegen verwehrt, sich auf die Befristung ihres Anerkenntnisses zu berufen, weil sie die Befristung im Schreiben vom 19.03.14 nicht begründet habe. Das befristete Anerkenntnis setze zunächst das Vorliegen eines sachlichen Grundes voraus. Dies ergebe sich im Streitfall bereits unmittelbar aus den vereinbarten Versicherungsbedingungen. § 8 Abs. 2 AVB bestimme für die hier maßgebliche Berufsgruppe 1+, dass die Beklagte grundsätzlich keine zeitlich befristeten Anerkenntnisse ausspreche, sondern allenfalls in begründeten Einzelfällen ein auf maximal 18 Monate befristetes zeitliches Anerkenntnis. Allgemeine Versicherungsbedingungen seien so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehe. Dabei komme es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch - auf seine Interessen an. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer werde der hier maßgeblichen Bedingungslage auf dieser Grundlage entnehmen, dass nur bei Vorliegen eines sachlichen Grundes eine Befristung möglich sei, da nur dann ein begründeter Einzelfall vorliegen könne. Diese vertragliche Regelung stehe auch in Einklang mit § 173 Abs.2 VVG. Aus dem Wortlaut der Norm ergebe sich zwar lediglich, dass das Anerkenntnis nur einmal zeitlich befristet werden dürfe. Der Gesetzgebungsgeschichte sowie dem Sinn und Zweck der Vorschrift lasse sich aber entnehmen, dass auch im Rahmen des § 173 Abs. 2 VVG ein grundloses Anerkenntnis nicht möglich sei. So bestehe nach Auffassung des Gesetzgebers aus der Sicht beider Vertragsparteien ein Bedürfnis, in zweifelhaften Fällen bis zu einer abschließenden Klärung zunächst eine vorläufige Entscheidung zu ermöglichen. Die gesetzgeberische Entscheidung treffe einen angemessenen Ausgleich zwischen den Interessen des Versicherers und des Versicherungsnehmers, indem einerseits in zweifelhaften Fällen eine vorläufige Zusage und damit ein rascher Leistungsbeginn ermöglicht werde, andererseits sich der Versicherer nicht durch mehrere aufeinander folgende, jeweils zeitlich befristete Zusagen einem endgültigen Anerkenntnis entziehen könne. Der Versicherungsnehmer habe bei Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen Anspruch auf ein Anerkenntnis. Das Erfordernis eines sachlichen Grundes rechtfertige sich auf dieser Grundlage daraus, dass ein nur befristetes Anerkenntnis für den Versicherungsnehmer in erheblichem Maße nachteilig sei, wenn der Berufsunfähigkeitsversicherer seine Leistungspflicht nach der gegebenen Sachlage zeitlich uneingeschränkt anzuerkennen habe. Denn während der Versicherungsnehmer bei einem befristeten Anerkenntnis nach Ablauf der Frist die Voraussetzungen für eine fortbestehende Leistungsverpflichtung des Versicherers nach den Grundsätzen der Erstprüfung beweisen müsse, sei es im Fall eines unbefristeten Anerkenntnisses Sache des Versicherers, im Nachprüfungsverfahren zu beweisen, dass die Voraussetzungen seiner Leistungspflicht nicht mehr gegeben seien. In Rechtsprechung und Schrifttum sei daher zu Recht überwiegend anerkannt, dass für die Befristung ein sachlicher Grund vorliegen müsse. Bedürfe das befristete Anerkenntnis eines sachlichen Grundes, so müsse der Versicherer diese Befristung auch gegenüber dem Versicherungsnehmer begründen. Ohne weiteres ergebe sich auf dieser Grundlage die Begründungspflicht bei der hier vereinbarten Bedingungslage, die ein befristetes Anerkenntnis nur in begründeten Einzelfällen erlaube. Hier entspreche es der Sichtweise eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, dass der sachliche Grund in Gestalt des begründeten Einzelfalles ihm auch mitgeteilt werden müsse, da er nur so in der Lage sei, diesen auf seine Berechtigung zu überprüfen. Nichts anderes gelte im unmittelbaren Anwendungsbereich von § 173 Abs. 2 VVG. Es sei nicht ersichtlich, dass der Gesetzgeber entschieden hätte, die Befristung des Anerkenntnisses sei nicht zu begründen. Der Gesetzesbegründung lasse sich hierzu nichts entnehmen. Vielmehr ergebe sich aus ihr im Gegenteil, dass die Vorschrift einen angemessenen Ausgleich zwischen den Interessen des Versicherers und denen des Versicherungsnehmers schaffen solle. Das spreche unter Berücksichtigung der langjährigen Rechtsprechung des Senats für eine Begründungspflicht. Hiernach sei ein Berufsunfähigkeitsversicherer wegen der speziellen Ausgestaltung der Berufsunfähigkeitsversicherung und ihrer häufig existentiellen Bedeutung für den Versicherungsnehmer nach Treu und Glauben in besonderer Weise gehalten, seine überlegene Sach- und Rechtskenntnis nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers auszunutzen; ein lauteres und vertrauensvolles Zusammenwirken der Vertragspartner, das auf Ergebnisse abziele, die den Tatsachen und der Rechtslage entsprächen, sei in der Berufsunfähigkeitsversicherung unverzichtbar. Dazu gehöre nach der Rechtsprechung des Senats, dass der Berufsunfähigkeitsversicherer dafür Sorge zu tragen habe, dass der Versicherungsnehmer seine Rechte aus dem Versicherungsverhältnis sachgerecht wahrnehmen könne. Dies setze die Nachvollziehbarkeit der Versichererentscheidung voraus. Mit Rücksicht hierauf sei der Berufsunfähigkeitsversicherer verpflichtet, seine Entscheidung, nur ein befristetes Anerkenntnis abzugeben, zusammen mit der Erklärung des befristeten Anerkenntnisses zu begründen. Bestünden für die Zulässigkeit der Befristung des Anerkenntnisses - wie ausgeführt - materielle Grenzen, müsse der Versicherungsnehmer in der Lage sein, zu entscheiden, ob er sich gegen die Befristung gerichtlich zur Wehr setze oder nicht. Das in materieller Hinsicht bestehende Prozessrisiko könne der Versicherungsnehmer nur dann tragfähig abschätzen, wenn ihm bekannt sei, weshalb der Berufsunfähigkeitsversicherer das Anerkenntnis befristet habe. Wie bei der Einstellung der Versicherungsleistungen infolge eines Nachprüfungsverfahrens gelte auch bei der Befristung des Anerkenntnisses, dass die Nachvollziehbarkeit der Versichererentscheidung Voraussetzung für die Einschätzung der Notwendigkeit und des Risikos eines Prozesses sei. Da die Erfolgschancen eines möglichen Prozesses mit zunehmendem Zeitablauf insbesondere infolge einer Verschlechterung der Beweislage nicht selten abnähmen, sei der Versicherungsnehmer darauf angewiesen, die Gründe für die Befristung des Anerkenntnisses möglichst zeitnah zu erfahren. Dies sei nur gewährleistet, wenn der Versicherer die Befristungsgründe zusammen mit der Erklärung des befristeten Anerkenntnisses mitzuteilen habe, was für ihn mit keiner ins Gewicht fallenden Belastung verbunden sei. Dass der Versicherungsnehmer den Versicherer von sich aus nach den Gründen für die Befristung fragen könnte, stehe der Annahme einer solchen Begründungspflicht nicht entgegen. Denn durch die Fragemöglichkeit sei die zeitnahe Kenntniserlangung von den Befristungsgründen nicht im gleichen Maße sichergestellt, da der Versicherungsnehmer die Bedeutung, die die Befristung des Anerkenntnisses für ihn habe, nicht ohne weiteres erkennen werde und daher nicht sichergestellt sei, dass er zeitnah die entsprechenden Fragen stelle. Der Begründungspflicht des Versicherers stehe auch nicht entgegen, dass das befristete Anerkenntnis eine "Mischform" aus einem unbefristeten Anerkenntnis und dessen Verweigerung wäre. Das befristete Anerkenntnis mit dem zeitlichen Aufschub einer abschließenden Erstprüfung habe Rechtsfolgen, die sich sowohl von der Leistungsablehnung als auch vom unbefristeten Anerkenntnis unterschieden. Rechtsfolge der im Streitfall fehlenden Begründung der Befristung des Anerkenntnisses sei, dass sich die Beklagte nicht auf die Befristung berufen könne. Diese Konsequenz ergebe sich aus dem Zweck des Begründungserfordernisses, zu gewährleisten, dass der Versicherungsnehmer in die Lage versetzt werde, zeitnah die Notwendigkeit und das Risiko eines auf die materielle Überprüfung des Anerkenntnisses gerichteten Prozesses abschätzen zu können. Dieser Zweck sei im Streitfall endgültig verfehlt worden, da die Beklagte die im Schreiben vom 19.03.14 fehlende Begründung nach dem revisionsrechtlich maßgeblichen Sachverhalt auch nicht alsbald nachgeholt habe.

Quelle: BGH, Urteil IV ZR 235/18 v0m 09.10.2019