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Versicherungsrecht

Versicherungsrecht – Zum Erfordernis einer Änderungsmitteilung in der Berufsunfähigkeitsversicherung

18.12.2019

BGH: Zum Erfordernis einer Änderungsmitteilung des Versicherers bei späterem Wegfall einer zunächst bestehenden Berufsunfähigkeit trotz Nichtabgabe eines Leistungsanerkenntnisses.

Der Kläger begehrt Leistungen aus Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherungen. Die GmbH, deren Geschäftsführer der Kläger zeitweilig war, hielt bei der Beklagten drei Kapitallebensversicherungen mit Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung, die den Kläger als versicherte Person nannten. Zwei dieser Verträge wurden 1995 und 1996 abgeschlossen. Ihnen liegen "Allgemeine Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung" (AB-BUZ) der Rechtsvorgängerin der Beklagten zugrunde, die unter anderem folgende Regelungen enthalten:
"§ 1 Was ist versichert?
1. Wird der Versicherte während der Dauer dieser Versicherung zu mindestens 50 % berufsunfähig so erbringen wir folgende Versicherungsleistungen:...
b) Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente, wenn diese mitversichert ist. Die Rente zahlen wir monatlich im voraus....
3.Der Anspruch auf Beitragsbefreiung und Rente entsteht mit Ablauf des Monats, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist. ......
§ 2 Was ist Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen?
3. Ist der Versicherte sechs Monate ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, vollständig oder teilweise außerstande gewesen, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Kenntnisse und Fähigkeiten ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht, so gilt die Fortdauer dieses Zustandes von Beginn an als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit....
§ 5 Wann geben wir eine Erklärung über unsere Leistungspflicht ab?
2. Wir können ein zeitlich begrenztes Anerkenntnis unter einstweiliger Zurückstellung der Frage aussprechen, ob die versicherte Person eine andere Tätigkeit im Sinne von § 2 Absatz 1 ausüben kann....
§ 7 Was gilt für die Nachprüfung der Berufsunfähigkeit?
1. Nach Anerkennung oder Feststellung unserer Leistungspflicht sind wir berechtigt, das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit und ihren Grad oder die Pflegestufe und das Fortleben des Versicherten nachzuprüfen; dies gilt auch für zeitlich begrenzte Anerkenntnisse nach § 5 Absatz 2.
4. Ist die Berufsunfähigkeit weggefallen oder hat sich ihr Grad auf weniger als 50 % vermindert, können wir unsere Leistungen einstellen. Die Einstellung teilen wir dem Anspruchsberechtigten unter Hinweis auf seine Rechte aus § 6 mit, sie wird nicht vor Ablauf eines Monats nach Absenden dieser Mitteilung wirksam, frühestens jedoch zu Beginn der darauffolgenden Rentenzahlungsperiode. ......"

Dem 2009 abgeschlossenen Versicherungsvertrag liegen "Besondere Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung" (BB-BUZ) der Beklagten zugrunde, die auszugsweise wie folgt lauten:
"§ 1 Was ist versichert?
Leistung infolge Berufsunfähigkeit (1) Wird die versicherte Person während der Versicherungsdauer zu mindestens 50 % berufsunfähig, so erbringen wir - je nach vertraglicher Vereinbarung - folgende Versicherungsleistungen:...Rente Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente. Die Rente zahlen wir monatlich im Voraus, erstmals zu Beginn des Monats, der auf den Monat folgt, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist. Anspruchsentstehung
(3) Der Anspruch auf Beitragsbefreiung und Rente entsteht mit Ablauf des Monats, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist. ......
§ 5 Wann geben wir eine Erklärung über unsere Leistungspflicht ab?...
(3) Wir können einmalig ein zeitlich begrenztes Anerkenntnis aussprechen. Es ist bis zum Ablauf der Frist für uns bindend.
§ 6 Was gilt für die Nachprüfung der Berufsunfähigkeit?...
(5) Ist die Berufsunfähigkeit weggefallen oder hat sich ihr Grad auf weniger als 50 % vermindert, können wir unsere Leistungen einstellen. In diesem Fall legen wir Ihnen die Veränderung in Textform dar und teilen die Einstellung unserer Leistungen dem Anspruchsberechtigten in Textform mit. Die Einstellung unserer Leistungen wird mit dem Ablauf des dritten Monats nach Zugang unserer Erklärung bei Ihnen wirksam. ..."
In den vorgenannten Vertrag einbezogen sind außerdem "Besondere Bestimmungen zum Versicherungsschein", die unter anderem folgende Regelungen enthalten:
"4.1. § 2 Absätze 1 -3 der "Besonderen Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung" erhalten folgende Fassung:...Absatz 3 wird ersetzt durch: Ist die versicherte Person mindestens sechs Monate ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, vollständig oder teilweise außerstande gewesen, ihren zuletzt ausgeübten Beruf - so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war -auszuüben, so gilt dieser Zustand von Beginn an als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit, es sei denn, sie übt eine andere ihrer Ausbildung, Erfahrung und Lebensstellung entsprechende Tätigkeit konkret aus.... § 6 Absatz 1 der "Besonderen Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung" erhält folgende Fassung: „Nach Anerkennung oder Feststellung unserer Leistungspflicht sind wir berechtigt, das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit und ihren Grad oder die Pflegebedürftigkeit nachzuprüfen. ..."

Der Kläger beendete am 04.05.10 seine Tätigkeit als Geschäftsführer der GmbH. Anschließend beantragte er bei der Beklagten Berufsunfähigkeitsleistungen und gab unter dem 13.08.10 im Antragsformular an, er sei noch immer krankgeschrieben und habe kein Beschäftigungsverhältnis. Die Beklagte lehnte mit Schreiben vom 14.06.11 ihre Einstandspflicht mit der Begründung ab, dass keine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorliege, und kündigte die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherungen außerordentlich und fristlos. Sie erstattete außerdem Strafanzeige gegen den Kläger. Der Kläger wurde später vom Vorwurf des versuchten Betruges zum Nachteil der Beklagten rechtskräftig freigesprochen. Der Kläger behauptet, seit Mai 2010 aufgrund einer psychischen Erkrankung in seinem Beruf als Geschäftsführer berufsunfähig zu sein. Mit seiner Klage hat er u.a. rückständige Berufsunfähigkeitsrenten in Höhe von € 93.250,16 nebst sowie monatliche Rentenzahlungen von € 2.372,29 ab 01.08.13 bis zum jeweiligen Vertragsende verlangt.

Der BGH entschied, der Kläger sei von Mai 2010 bis einschließlich September 2012 aufgrund einer mindestens mittelgradigen depressiven Episode bedingungsgemäß berufsunfähig gewesen weshalb ihm Berufsunfähigkeitsrenten ab Juni 2010 zugestanden habe. Die Leistungspflicht der Beklagten habe mit Ablauf des Monats begonnen, in dem Berufsunfähigkeit eingetreten sei. Das  sei im Mai 2010 der Fall gewesen. Die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit gemäß § 2 Abs.3 AB-BUZ und § 2 Abs.3 BB-BUZ in der Fassung von Ziff. 4.1. der Besonderen Bestimmungen zum Versicherungsschein, wonach die versicherte Person sechs Monate ununterbrochen außerstande gewesen sein muss, ihren Beruf auszuüben, hätten vorgelegen. Beim Kläger habe ab Mai 2010 eine mittlere bis schwere depressive Episode vorgelegen, die auch länger als sechs Monate angedauert habe. Damit sei der Versicherungsfall der Berufsunfähigkeit nicht nur im Rahmen des 2009 abgeschlossenen Versicherungsvertrages, sondern auch für die 1995 und 1996 abgeschlossenen Verträge bereits mit dem Beginn dieses Sechsmonatszeitraums eingetreten. § 2 Abs.3 AB-BUZ habe für den Fall, dass der Versicherte sechs Monate ununterbrochen außerstande gewesen sei, seinen Beruf auszuüben bestimmt, dass "die Fortdauer dieses Zustandes von Beginn an als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit" gelte. Allgemeine Versicherungsbedingungen seien so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehe. Dabei komme es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch - auf seine Interessen an. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer werde den hier maßgeblichen Bedingungen entnehmen, dass die Fortdauer des mindestens sechs Monate andauernden Zustands "von Beginn an" und damit bereits ab dem ersten Tag dieser sechs Monate als Berufsunfähigkeit gelte. Der Versicherungsnehmer werde nicht annehmen, dass die Worte "von Beginn an" inhaltsleer und damit überflüssigerweise in die Klausel eingefügt seien. Dieser Einschub unterscheide die Klausel von anderen Bedingungen, nach denen "die Fortdauer dieses Zustands als Berufsunfähigkeit" gelte und der Versicherungsfall demnach erst sechs Monate nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit eintrete. Die Leistungspflicht der Beklagten habe erst mit dem Wirksamwerden ihrer Änderungsmitteilung geendet. In der Rechtsprechung des BGH sei geklärt, dass ein Versicherer auch dann, wenn er kein Anerkenntnis seiner Leistungspflicht abgegeben habe, den späteren Wegfall einer zunächst bestehenden Berufsunfähigkeit nur durch eine den inhaltlichen Anforderungen des Nachprüfungsverfahrens genügende Änderungsmitteilung geltend machen könne. Daran halte der Senat fest. Eine Änderungsmitteilung sei auch dann erforderlich, wenn die zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen ein befristetes Anerkenntnis erlaubten. Es komme nicht darauf an, ob dem Kläger bereits zu Beginn seiner Erkrankung eine zeitlich bestimmte Genesungsprognose hätte gestellt werden können. Selbst wenn aus der maßgeblichen Perspektive ex ante ein sachlicher Grund für eine Befristung des Anerkenntnisses vorgelegen hätte, bleibe es der Entscheidung des Versicherers überlassen, ob er ein befristetes Anerkenntnis abgeben wolle. Mache er von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch, könne er nicht im Nachhinein so gestellt werden, als hätte er eine tatsächlich nicht erfolgte Befristung vorgenommen. Bereits geklärt sei auch, dass im Rahmen der Änderungsmitteilung der Gesundheitszustand der versicherten Person, der einem gebotenen Anerkenntnis hätte zugrunde gelegt werden müssen, dem späteren Gesundheitszustand gegenüberzustellen sei. Dieser Vergleich setze nicht voraus, dass bereits abschließende gerichtliche Feststellungen zum früheren Gesundheitszustand vorliegen. Der frühere Gesundheitszustand könne sich im Rechtsstreit aus dem gerichtlichen Sachverständigengutachten ergeben, ohne dass der Versicherer aber auf ein solches Gutachten als Vergleichsgrundlage beschränkt wäre. Da der Versicherer eine Änderungsmitteilung auch hilfsweise unter Aufrechterhaltung seiner ursprünglichen Leistungsablehnung abgeben könne, binde er sich damit nicht an eine bestimmte Bewertung des Gesundheitszustands. Auch die vom Versicherungsnehmer vorgelegten und vom Versicherer in Frage gestellten Befunde könnten daher Grundlage einer hilfsweise erklärten Änderungsmitteilung sein, um geltend zu machen, dass dieser – bestrittene - Gesundheitszustand jedenfalls jetzt nicht mehr bestehe. Das Erfordernis einer Änderungsmitteilung setze nicht voraus, dass die Ablehnung des Anerkenntnisses durch den Versicherer schuldhaft oder treuwidrig erfolgt sei. Der Versicherer sei vielmehr bereits dann an die Regeln gebunden, die er selbst in seinen Versicherungsbedingungen für die Nachprüfung von Berufsunfähigkeit aufgestellt hat, wenn er ein nach Sachlage gebotenes Anerkenntnis bislang nicht abgegeben habe. Voraussetzung dieser Bindung sei daher allein, dass ein Anerkenntnis objektiv geboten gewesen sei, weil bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorgelegen habe. Ob der Versicherer subjektiv zum damaligen Zeitpunkt Anlass gehabt habe, seine Leistungspflicht in Frage zu stellen, sei dabei ohne Belang. Der Kläger verliere seine in den Versicherungsbedingungen geregelten Rechte aus dem Nachprüfungsverfahren auch nicht wegen des Vorwurfs, er habe nach Eintritt des Versicherungsfalls falsche Angaben gegenüber der Beklagten gemacht. Falls der Versicherer wegen eines Verhaltens des Versicherungsnehmers oder Versicherten nach dem Versicherungsfall, insbesondere einer Obliegenheitsverletzung, leistungsfrei bleibe, wäre nach Sachlage auch kein Anerkenntnis geboten. Dies sei hier nicht der Fall gewesen. Der Kläger habe im Leistungsantrag vom 13.08.10 zwar erklärt, keiner Beschäftigung nachzugehen, obwohl er seit Juni 2010 geringfügig beschäftigt war. Diese Falschangabe sei aber nicht kausal für die Feststellung des Versicherungsfalls oder den Umfang der Leistungspflicht gewesen, da die neue Beschäftigung nicht im Sinne einer Verweisungstätigkeit vergleichbar mit der bisherigen Geschäftsführertätigkeit gewesen sei. Noch während der laufenden Leistungsprüfung habe der Kläger der Beklagten das neue Beschäftigungsverhältnis mitgeteilt. Anhaltspunkte für Arglist seien nicht gegeben. Die Beklagte habe erst mit ihrem Schriftsatz vom 12.12.17 die Anforderungen an eine Änderungsmitteilung erfüllt. Allerdings habe die Leistungspflicht der Beklagten nicht erst zum 30.04.18 geendet. Vielmehr sei die Beklagte hinsichtlich der beiden Versicherungsverträge, die 1995 und 1996 abgeschlossen wurden, für die Monate März und April 2018 nicht mehr zur Zahlung verpflichtet gewesen. Der die Änderungsmitteilung enthaltende Schriftsatz sei dem Kläger am 11.01.18 zugegangen. Für den im Jahr 2009 abgeschlossenen Versicherungsvertrag sei die Leistungspflicht der Beklagten erst mit dem Ablauf des dritten Monats nach Zugang der Erklärung beim Kläger und damit am 30.04.18 entfallen. Für die beiden 1995 und 1996 abgeschlossenen Versicherungsverträge gelte dagegen § 7 Abs.4 S.2 AB-BUZ, so dass die Änderungsmitteilung nicht vor Ablauf eines Monats nach Absenden der Mitteilung, frühestens jedoch zu Beginn der darauffolgenden Rentenzahlungsperiode wirksam geworden sei. Die Leistungspflicht der Beklagten aus diesen Verträgen habe daher bereits am 28.02.18 geendet.

Quelle: BGH, Urteil IV ZR 65/19 vom 18.12.2019