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Versicherungsrecht

Versicherungsrecht – Zur Beurteilung von Verletzungen im Rahmen einer Unfallversicherung

22.01.2020

BGH: Eine Ruptur der Supraspinatussehne ist eine Verletzung "an Gliedmaßen" im Sinne von Ziffer 1.4.1 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2008). Eine Minderung wegen Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen nach Ziffer 3 AUB 2008 kann auch bei einer Sehnenruptur in Betracht kommen.

Der Kläger nimmt den beklagten Unfallversicherer auf Gewährung von Versicherungsschutz in Anspruch. Er unterhält bei der Beklagten eine Unfallversicherung, der die Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen 2008 zugrunde liegen (im Folgenden: AUB 2008). Darin heißt es unter der Überschrift "Versicherungsumfang":
"1. Was ist versichert?..
1.3 Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.
1.4 Als Unfall gilt/gelten auch,
1.4.1 wenn durch eine erhöhte Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden;...
1.5 Auf die Regelungen über die Einschränkungen der Leistung (Ziffer3) (...) weisen wir hin....
3. Welche Auswirkungen haben Krankheiten oder Gebrechen? Als Unfallversicherer leisten wir für Unfallfolgen. Haben Krankheiten oder Gebrechen bei der durch ein Unfallereignis verursachten Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt, mindert sich - im Fall einer Invalidität der Prozentsatz des Invaliditätsgrades, (...) entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens. Beträgt der Mitwirkungsanteil weniger als 25% unterbleibt jedoch die Minderung."

Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts zog sich der Kläger im Oktober 2013 durch das Anheben eines ca.20kg schweren Farbeimers, um diesen auf eine höhere Gerüstetage zu stellen, einen Riss der Supraspinatussehne der rechten Schulter zu. Ein von der Beklagten beauftragter Gutachter kam zu dem Ergebnis, die Mitwirkung unfallfremder Erkrankungen betrage 100%, woraufhin die Beklagte Leistungen ablehnte. Der Kläger hatte 2002 eine seinerzeit operativ versorgte Schultereckgelenksprengung rechts erlitten. Das Landgericht hat die auf Feststellung von Versicherungsschutz ohne Berücksichtigung einer mitursächlichen Vorschädigung gerichtete Klage abgewiesen. Auf die Berufung des Klägers hat das OLG die Verpflichtung der Beklagten festgestellt, dem Kläger Versicherungsschutz unter Zugrundelegung einer mitursächlichen Vorschädigung von 90% zu gewähren. Im Übrigen hat es die Berufung zurückgewiesen. Mit der Revision verfolgt der Kläger sein Begehren weiter, soweit das OLG zu seinem Nachteil entschieden hat.

Der BGH entschied zugunsten der Versicherung. Im Ergebnis rechtsfehlerfrei habe das Berufungsgericht den Riss der Supraspinatussehne als Verletzung im Sinne von Ziffer 1.4.1 AUB 2008 angesehen. Das ergebe die Auslegung der Klausel. Allgemeine Versicherungsbedingungen seien so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehe. Dabei komme es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. In erster Linie sei vom Bedingungswortlaut auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln seien zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar seien. Bei der Beurteilung von Verletzungen in Bereichen, in welchen die Gliedmaßen - also Arme und Beine - mit dem Rumpf verbunden seien, werde sich der Versicherungsnehmer zunächst am Wortlaut von Ziffer 1.4.1 AUB 2008 orientieren. Er werde erkennen, dass die Klausel keine Verletzung der Gliedmaße selbst fordere, sondern eine Verletzung an Gliedmaßen. Das werde er dahingehend verstehen, dass auch solche Körperteile erfasst werden sollten, die sowohl mit Gliedmaßen als auch mit dem Rumpf verbunden seien. Dazu werde er die im Streitfall verletzte Supraspinatussehne zählen, die als Teil der Rotatorenmanschette den Oberarm mit Schulter und Rumpf verbinde. Der systematische Zusammenhang der Klausel stütze den Versicherungsnehmer bei diesem Verständnis. Anhaltspunkte dafür, dass nur solche Körperteile Berücksichtigung finden sollten, die in vollem Umfang den Gliedmaßen zufielen, seien für ihn nicht erkennbar. Vergleiche er Ziffer 1.4.1 AUB 2008 mit der Gliedertaxe, werde er erkennen, dass dort nicht auf Verletzungen an Gliedmaßen, sondern auf den Verlust oder die Funktionsunfähigkeit des Armes und des Beins abgestellt werde. Während ihn nichts darauf hinweise, dass der gesamte Schultergürtel bei der Anwendung der Gliedertaxe dem Arm zuzurechnen wäre, werde er die auf Verletzungen an Gliedmaßen abstellende Klausel in Ziffer 1.4.1 insoweit als weiter gefasst verstehen. Auf der Grundlage des Wortlauts und des systematischen Zusammenhangs werde ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer demnach einen Riss der Supraspinatussehne als Verletzung an Gliedmaßen im Sinne von Ziffer 1.4.1 AUB 2008 ansehen. Das Berufungsgericht habe zu Recht eine Vorschädigung im Sinne von Ziffer 3 AUB 2008 angenommen. Hätten Krankheiten oder Gebrechen bei der durch ein Unfallereignis verursachten Gesundheitsschädigung mitgewirkt, mindere sich gemäß Ziffer 3 S.2 AUB 2008 der Invaliditätsgrad entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens. Eine Krankheit in diesem Sinne liege vor, wenn ein regelwidriger Körperzustand bestehe, der ärztlicher Behandlung bedürfe, während unter einem Gebrechen ein dauernder abnormer Gesundheitszustand zu verstehen sei, der eine einwandfreie Ausübung normaler Körperfunktionen (teilweise) nicht mehr zulasse. Demgegenüber seien Zustände, die noch im Rahmen der medizinischen Norm lägen, selbst dann keine Gebrechen, wenn sie eine gewisse Disposition für Gesundheitsstörungen bedeuteten. Die Würdigung des - sachverständig beratenen - Berufungsgerichts, es handle sich bei der beim Kläger infolge eines Unfalls im Jahr 2002 verbliebenen Vorschädigung der Supraspinatussehne um ein Gebrechen im Sinne von Ziffer 3 AUB 2008, das zu 90% an der durch das Ereignis im Oktober 2013 verursachten Gesundheitsschädigung mitgewirkt habe, sei revisionsrechtlich nicht zu beanstanden. Der Einwand der Revision, die Klausel sei einschränkend dahin auszulegen, dass der Mitwirkungsanteil in Fällen der vorliegenden Art unberücksichtigt zu bleiben habe, weil die Zerrung oder Ruptur einer Sehne ohne entsprechende Vorschädigung bei einem gesunden Versicherungsnehmer nicht auftreten könne und für solche Fälle andernfalls im Rahmen der Unfallfiktion der Ziffer 1.4.1 AUB 2008 eine vollständige Entschädigung nie geschuldet werde, greife nicht durch. Eine solche Auslegung sei nicht geboten. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer gehe vom Wortlaut aus und verstehe Ziffer 3 S.2 AUB 2008 so, dass unfallfremde Krankheiten und Gebrechen grundsätzlich zu seinen Lasten gingen, nämlich zu einer Kürzung des Anspruchs oder einem Abzug von der Gesamtinvalidität führten. Weiter entnehme er daraus, dass Krankheiten und Gebrechen, wenn und soweit sie Folge eines früheren Unfalls seien, diesem zuzurechnen seien und nicht dem neuen Unfall. Die Einschränkung seines Versicherungsschutzes werde dem Versicherungsnehmer damit deutlich vor Augen geführt. Anhaltspunkte dafür, dass dies nur für einen Unfall im Sinne der Ziffer1.3, nicht jedoch für die Unfallfiktion nach Ziffer1.4.1 AUB 2008 gelten solle, werde er dagegen nicht finden. Vielmehr weise Ziffer 1.5 ihn für beide Fälle auf Ziffer 3 AUB 2008 hin. Auch der dem Versicherungsnehmer erkennbare Zweck der Klausel spreche dafür, Krankheiten oder Gebrechen aufgrund früherer Unfälle anspruchsmindernd zu berücksichtigen. Er entnehme schon aus Ziffer 3 S.1 AUB 2008, dass der Unfallversicherer Versicherungsschutz für Unfälle und deren Folgen bieten wolle, nicht jedoch für unfallfremde Ursachen von Gesundheitsschädigungen wie Krankheiten oder konstitutionell oder schicksalhaft bedingte gesundheitliche Anomalien. Die so verstandene Klausel sei nicht intransparent und benachteilige den Versicherungsnehmer auch nicht unangemessen im Sinne von § 307 Abs.2 Nr.2 BGB, weil sie - ohne dass der Versicherungsnehmer dies erkennen könne - dazu führe, dass bei einer Sehnenruptur von vornherein und zwingend eine Minderung in Ansatz zu bringen sei. Das stütze die Revision auf die Annahme, bei einem Muskel- oder Sehnenriss durch erhöhte Kraftanstrengung wirkten stets Vorschädigungen mit, so dass stets Krankheiten oder Gebrechen im Sinne von Ziffer 3 S.2 AUB 2008 vorlägen mit der Folge, dass in Fällen dieser Art nie eine ungeminderte Entschädigung geschuldet würde. Das treffe jedoch nicht zu. Zustände, die noch im Rahmen der medizinischen Norm lägen, seien nach dem oben Gesagten selbst dann keine Gebrechen, wenn sie eine gewisse Disposition für Gesundheitsstörungen bedeuteten. Abnutzungs-, Verschleiß- oder Schwächeerscheinungen, die sich innerhalb des altersbedingten Normalzustands bewegten, seien deshalb keine Gebrechen im Sinne von Ziffer 3 AUB 2008. Ob ein alterstypischer Zustand innerhalb der medizinischen Norm oder -wie vorliegend - eine altersvorauseilende Vorschädigung vorliege, könne nicht pauschal für alle Muskel- und Sehnenverletzungen beurteilt werden. Dies bedürfe vielmehr einer Würdigung im Einzelfall, die regelmäßig erst nach Einholung eines Sachverständigengutachtens möglich sein werde. Selbst wenn dabei eine relevante Krankheit oder ein Gebrechen festgestellt werde, führe dies nicht stets zu einer Kürzung der Versicherungsleistung. Betrage der Mitwirkungsanteil weniger als 25%, unterbleibe die Minderung vielmehr gemäß Ziffer 3 S.3 AUB 2008.

Quelle: BGH, Urteil IV ZR 125/18 vom 22.01.2020