Versicherungsrecht

Versicherungsrecht – Zu Wirksamkeit einer Krankentagegeldversicherung bei eingetretener Altersteilzeit

27.11.2019

BGH: Der Eintritt in die Freistellungsphase einer in Blöcken wahrgenommenen Altersteilzeit führt nicht zum Wegfall der Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung. Krankentagegeld, das der Versicherer in der Freistellungsphase geleistet hat, muss der Versicherungsnehmer nicht nach § 15 Buchst. a i.V.m. § 11 Satz 2 MB/KT zurückgewähren.

Der Kläger, ein Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, nimmt den beklagten Versicherungsnehmer auf Rückzahlung von Krankentagegeldleistungen in Anspruch. Der Beklagte unterhält seit 1985 beim Kläger eine Krankentagegeldversicherung, der die Allgemeinen Versicherungsbedingungen MB/KT in der Fassung von 1984 zugrunde liegen (im Folgenden: MB/KT). Darin heißt es:
"§1 Gegenstand ... des Versicherungsschutzes
(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird.
§11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit: Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit ... einer versicherten Person ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Erlangt der Versicherer von dem Eintritt dieses Ereignisses erst später Kenntnis, so sind beide Teile verpflichtet, die für die Zeit nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses empfangenen Leistungen einander zurückzugewähren.
§15 Sonstige Beendigungsgründe: Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen a)bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist."

Ziffer1 des vereinbarten Tarifs lautet auszugsweise:
"Nach den Tarifen TA6 ... sind versicherungsfähig die Angestellten, die als Gehaltsempfänger in einem festen Arbeitsverhältnis stehen und lohnsteuerpflichtig sind. Dabei darf die Karenzzeit des gewählten Tarifs nicht kürzer sein als die Dauer des Anspruchs auf Fortzahlung des Gehalts."
Der Beklagte, der als Versicherungsvermittler angestellt war und zugleich eine Privatagentur unterhielt, trat am 01.07.12 in die passive Phase der Altersteilzeit ein. Sein Arbeitsverhältnis wurde am 09.08.13 fristlos gekündigt. Ab dem 13.08.13 war er arbeitsunfähig erkrankt. Am 09.05.14 schloss er einen Vergleich vor dem Arbeitsgericht, wonach die fristlose Kündigung gegenstandslos war, die passive Altersteilzeit vom 01.07.12 bis 31.01.15 andauerte und die Privatagentur mit Wirkung zum 09.08.13 geendet hatte. Der Kläger zahlte dem Beklagten für die Zeit vom 02.11.13 bis zum 12.11.14 Krankentagegeld in Höhe von € 21.710. Davon entfielen € 14.362 auf dessen nichtselbständige Tätigkeit und € 7.348 auf die selbständige Tätigkeit. Nachdem dem Kläger der Vergleich und der Zeitraum der passiven Altersteilzeit bekannt geworden waren, forderte er diese Zahlungen zurück. Die auf Zahlung von € 21.710 gerichtete Klage hat vor dem Land-gericht lediglich hinsichtlich des auf die nichtselbständige Tätigkeit entfallenden Betrages Erfolg gehabt. Auf die Berufung des Beklagten hat das OLG die Klage insgesamt abgewiesen. Mit der Revision erstrebt der Kläger die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.

Ohne Erfolg, wie der BGH entschied. Der Eintritt in die Freistellungsphase einer in Blöcken wahrgenommenen Altersteilzeit führe nicht zum Wegfall der Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung. Krankentagegeld, das der Versicherer in der Freistellungsphase geleistet habe, müsse der Versicherungsnehmer nicht nach § 15 Buchst.a i.V.m. § 11 S.2 MB/KT zurückgewähren. Das ergebe die Auslegung der maßgeblichen Bedingungen. Allgemeine Versicherungsbedingungen seien so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehe. Dabei komme es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. In erster Linie sei vom Bedingungswortlaut auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln seien zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar seien. Ein Rückzahlungsanspruch bestehe nach § 11 S:2 MB/KT hinsichtlich der für die Zeit nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses empfangenen Leistungen. Gemäß § 15 Buchst.a MB/KT ende das Versicherungsverhältnis bei Wegfall "einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit". Damit werde der Versicherungsnehmer für die Voraussetzungen der Versicherungsfähigkeit auf den Tarif verwiesen und damit zugleich auf die Tarifbedingung, welche die Frage der Versicherungsfähigkeit allgemein regle, nämlich Ziffer 1. Nach dieser Bestimmung seien versicherungsfähig unter anderem "die Angestellten, die als Gehaltsempfänger in einem festen Arbeitsverhältnis stehen und lohnsteuerpflichtig sind" .Danach werde der durchschnittliche Versicherungsnehmer annehmen, dass ein Arbeitnehmer versicherungsfähig bleibe, wenn er im Rahmen einer im Blockmodell wahrgenommenen Altersteilzeit von der Arbeits- in die Freistellungsphase wechsle. Das Arbeitsverhältnis bestehe während der Freistellungsphase fort. Es ende erst zum vereinbarten Endtermin und nicht bereits mit dem Übergang von der Arbeits- in die Freistellungsphase. Während der Freistellungsphase habe der Arbeitnehmer Anspruch auf die durch seine Vorarbeit in der Arbeitsphase erworbenen Entgeltansprüche. Bei dem in der Freistellungsphase ausgezahlten Entgelt handle es sich um Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit, die nach allgemeinen Regeln der Lohnsteuer unterliegen. Eine davon abweichende Beurteilung sei nicht nach dem dem Versicherungsnehmer erkennbaren Sinn und Zweck der Regelung geboten. Zwar solle die Krankentagegeldversicherung grundsätzlich den Versicherungsnehmer vor Verdienstausfall durch Arbeitsunfähigkeit als Folge von Krankheiten oder Unfällen schützen. Dieser Zweck sei in § 1 Abs.1 S.1 MB/KT ausdrücklich niedergelegt. Insoweit diene die Versicherung auch der sozialen Absicherung erwerbstätiger Personen. Verdienstausfälle bei Arbeitsunfähigkeit kämen während der Freistellungsphase einer in Blöcken wahrgenommenen Altersteilzeit regelmäßig nicht in Betracht, weil der Arbeitnehmer nicht mehr zur Arbeitsleistung verpflichtet sei. Vor diesem Hintergrund werde die Versicherungsfähigkeit in der Freistellungsphase teilweise abgelehnt. Dem stehe aber die regelmäßige Ausgestaltung der Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung entgegen. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer könne erkennen, dass sich der versprochene Versicherungsschutz nicht unmittelbar an seinem tatsächlichen Einkommensverlust orientiere, er vielmehr im Versicherungsfall eine im Voraus bestimmte, pauschalierte Entschädigung für jeden Tag bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit ohne Rücksicht darauf erhalte, welchen Verdienstausfall er tatsächlich erlitten habe. Versichert sei nicht ein konkreter Verdienstausfall, sondern der abstrakte Bedarf, von dem angenommen werde, dass er bei Arbeitsunfähigkeit entstehen könnte. So liege es auch im Streitfall. Klauseln, die eine Anpassung des Versicherungsschutzes an den Zeitraum der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall ermöglichen sollen, führten nicht dazu, dass eine Mischung von Schaden- und Summenversicherungselementen anzunehmen wäre. Aus dieser Ausgestaltung des Versicherungsschutzes werde ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer folgern, dass zwar nicht jede Anknüpfung an einen durch Arbeitsunfähigkeit eintretenden Verdienstausfall fehlen dürfe, dass der Versicherungsschutz aber nicht entfalle, wenn im Einzelfall aufgrund besonderer arbeits- oder sozialrechtlicher Regelungen trotz Arbeitsunfähigkeit kein Verdienstausfall drohe. So liege es während der Freistellungsphase einer in Blöcken wahrgenommenen Altersteilzeit. Der Versicherte behalte auch während der Freistellungsphase die Möglichkeit, etwa bei einem Sinneswandel wieder in das Erwerbsleben einzutreten oder sich arbeitsuchend dem Arbeitsmarkt zur Verfügung zu stellen. Insbesondere werde er mit Erreichen der Passivphase nicht schon zu einem aus dem Arbeitsleben endgültig ausgeschiedenen Altersrentner. Ebenso wie eine Arbeitssuche nach Beendigung eines Arbeitsverhältnisses sei auch die Freistellungsphase in einem fortbestehenden Arbeitsverhältnis Teil der auf die Erzielung von Arbeitsverdienst gerichteten Erwerbstätigkeit des Versicherten, auf die sich der in § 1 Abs.1 MB/KT versprochene Schutz gegen krankheitsbedingten Verdienstausfall beziehe. Während der Freistellungsphase fehle auch nicht der Anknüpfungspunkt für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. Vielmehr könne auf den bisherigen Beruf in seiner konkreten Ausprägung abgestellt werden, wie dies der Senat auch für Versicherte angenommen habe, die im Zeitpunkt der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit arbeitslos gewesen seien. Daran gemessen habe das Versicherungsverhältnis der Parteien nicht gemäß § 15 Buchst.a MB/KT mit dem Eintritt des Beklagten in die Freistellungsphase geendet. Auf die Frage der Wirksamkeit dieser Klausel komme es daher vorliegend nicht an. Eine Bedingung, nach welcher der Vertrag beim Eintritt in die Freistellungsphase ende, hätten die Parteien nicht vereinbart. Eine entsprechende ergänzende Auslegung des 1985 abgeschlossenen Versicherungsvertrages komme mit Blick auf das 1996 in Kraft getretene Altersteilzeitgesetz nicht in Betracht. Zweifelhaft sei bereits, ob eine Regelungslücke vorliege, da der Vertrag - wie oben aufgezeigt - die Voraussetzungen der Beendigung des Versicherungsverhältnisses regle. Unabhängig hiervon sei der Senat nicht überzeugt, dass die Parteien bei sachgerechter Abwägung der beiderseitigen Interessen einen Leistungsbezug in der Freistellungsphase einer im Blockmodell wahrgenommenen Altersteilzeit redlicherweise ausgeschlossen hätten, wenn sie deren Möglichkeit gekannt und bedacht hätten. Nach dem oben Gesagten entspreche es vielmehr dem Regelungsgefüge des Vertrages, die Freistellungsphase in einem fortbestehenden Arbeitsverhältnis als Teil der auf die Erzielung von Arbeitsverdienst gerichteten Erwerbstätigkeit des Versicherten anzusehen, auf die sich der in § 1 Abs.1 MB/KT versprochene Schutz gegen krankheitsbedingten Verdienstausfall beziehe. Das Bereicherungsverbot des § 200 VVG führe nicht zu einem anderen Ergebnis. Es gelte nicht für die Summenversicherung. Ein Rückzahlungsanspruch des Klägers bestehe auch nicht gemäß § 812 Abs.1 S.1 Alt.1 BGB, denn der Beklagte habe das Krankentagegeld nach dem Gesagten nicht ohne Rechtsgrund erhalten.

Quelle: BGH, Urteil IV ZR 314/17 vom 27.11.2019


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